Errores de medicación en quimioterapia…
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La duplicación de algunas de las prescripciones manuales fue la causa que originó
el 77,6% de errores de prescripción de dosis extras detectados, por lo que tras la
implantación de la PEA este tipo de error disminuyó a un 0,5%.
En nuestro estudio, más de un 90% de los errores de la fase de PM
estuvieron asociados al proceso de prescripción. León y cols., en su análisis de los
errores de medicamentos citostáticos recogidos en un programa de gestión de
riesgos, concluyen igualmente que los errores de prescripción son los más
frecuentes, si bien obtienen un porcentaje de error significativamente inferior al
nuestro (45%) (3). El 70% de los errores que se detectaron con la PM estuvieron
causados por una prescripción incompleta o ambigua. Aguirrezábal y cols.
obtienen un valor todavía mayor de errores por omisión (87,77%), pero hay que
destacar que ellos consideran más categorías a la hora de establecer las posibles
omisiones, como los datos antropométricos del paciente o el número de ciclo (25).
Excluyendo los errores causados por omisión o ambigüedad de información,
los errores mayoritarios de la PM fueron de prescripción incorrecta de dosis,
siendo también los errores más frecuentes para otros autores (3,20-‐26). Al igual
que Pueyo y cols. (27) y Busto y cols. (28), no encontramos ningún error de
sobredosificación con la PEA, lo que es importante por las graves repercusiones
para la seguridad del paciente.
No obstante, con la implantación de la PEA no se han conseguido evitar
todos los errores. Permanece una tasa de error que oscila entre el 0,5 y el 1%, lo
que muy probablemente se deba a la falta de entrenamiento y manejo de la
herramienta informática por parte del prescriptor. Este resultado es menor que el
encontrado por otros autores (1,3-‐8%) (17,19), si bien no son resultados
exclusivos de prescripción de quimioterapia. Koppel y cols., al realizar una
encuesta a médicos, identifican dos grupos de EM derivados de la utilización de la
PEA, uno de ellos es referente a errores de información generados por fallos en la
integración entre los sistemas de información y los programas informáticos de
prescripción, y otro debido a la falta de formación o manejo entre los usuarios de
estos programas de prescripción (19,29). Algunos autores indican que la PEA
podría ocasionar nuevos tipos de errores, aún no conocidos o cuantificados, si bien
pueden ser de menos trascendencia y gravedad para el paciente (19,20,29). En el
análisis de los factores individuales como causa de error encontramos que la PEA
produjo un aumento del RAR con la PEA de aproximadamente un 60%, ya que del
26% de errores en la PM, fundamentados en despistes, errores de cálculos de dosis
o falta de conocimiento sobre el medicamento, llegamos hasta un 85,7% en la PEA,
ocasionados exclusivamente por errores en el manejo del ordenador.
No se detectó ninguna causa que justificara la mayor posibilidad de
aparición de errores de prescripción, validación o transcripción en ningún
principio activo en particular sobre los demás. Muchos de los antineoplásicos
