Errores de medicación en quimioterapia…
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before and after implementation of EAP. 184 ME and 53 identification errors were
detected. A RRR of 92,03% and an AAR of 40,02% were obtained. Non-‐
prescription medication errors, higher dose errors, wrong preparation or
handling errors, administration route errors and rate of administration errors
were significantly lower with EAP. Antineoplastic agents ME have decreased since
computerising the prescription process. The decrease of omission errors, dosage-‐
related errors and those related to the stability of the mixtures stands out.
Keywords:
Chemotherapy; Electronically Assisted; Prescription System;
Medication Errors
.
1. INTRODUCCIÓN
Los citostáticos, tanto orales como parenterales, son considerados
medicamentos de alto riesgo, es decir, “aquellos que tienen un riesgo muy elevado
de causar daños graves o incluso mortales cuando se produce un error en el curso
de su utilización”. Esta definición no indica que los errores asociados a estos
medicamentos sean más frecuentes, sino que en caso de producirse un error, las
consecuencias para los pacientes suelen ser más graves (1).
Según el National Coordinating Council for Medication Error Reporting and
Prevention (NCCMERP), un error de medicación es “cualquier incidente prevenible
que puede causar daño al paciente o dar lugar a una utilización inapropiada de los
medicamentos”. Estos incidentes pueden estar relacionados con la práctica
profesional, productos, procedimientos o sistemas, incluyendo fallos en la
prescripción, comunicación, etiquetado, envasado, denominación, preparación,
dispensación, distribución, administración, educación, seguimiento y utilización
(2).
En diversos estudios internacionales se ha mostrado que la incidencia de
efectos adversos en pacientes hospitalizados oscila entre el 4 y el 16,6% y de ellos,
aproximadamente el 50% se ha considerado evitable (3-‐6). La proporción de EM
descrita en varios estudios de nuestro país también se sitúa en torno a estas cifras,
encontrándose entre el 7 y el 15%(7-‐10).
Los EM en quimioterapia pueden tener consecuencias graves para los
pacientes debido al estrecho margen terapéutico de los antineoplásicos (11). La
utilización de este tipo de fármacos es un proceso complejo debido, además, a la
variabilidad de dosis y de esquemas quimioterápicos según la patología tumoral a
tratar, a las técnicas necesarias para la correcta administración…
Independientemente de la capacitación y de la concentración en el puesto
de trabajo, los errores pueden ocurrir en cualquier proceso humano. Lo que es
importante, entonces, es crear sistemas que dispongan de elementos de seguridad
